Exposición del caso clínico del tratamiento con cámara hiperbárica de una lesión de rodilla en un futbolista

Introducción al caso clínico

La osteonecrosis de rodilla es un síndrome clínico complejo que afecta la calidad de vida de quienes lo padecen, especialmente en el ámbito deportivo. En este caso clínico, exploraremos el tratamiento  de la osteonecrosis espontánea en la rodilla de un jugador de fútbol profesional mediante oxigenoterapia hiperbárica (TOHB)

¿Qué es la medicina hiperbárica y la cámara hiperbárica?

La medicina hiperbárica implica el uso terapéutico del oxígeno a presiones superiores a la atmosférica. La cámara hiperbárica es un dispositivo médico diseñado para administrar este tratamiento. Durante las sesiones de oxigenoterapia hiperbárica, los pacientes respiran oxígeno puro en una cámara presurizada, lo que aumenta la cantidad de oxígeno disuelto en la sangre y los tejidos, estimulando la cicatrización y la regeneración celular.

Procedimiento y atmosferas (ATA) para el tratamiento

El tratamiento con cámara hiperbárica generalmente se realiza a una presión de 2 a 3 ATA (atmósferas absolutas), lo que equivale a aproximadamente de 10 a 30 metros de profundidad bajo el agua. Estas condiciones promueven una mayor absorción de oxígeno en los tejidos afectados, mejorando así la oxigenación celular y el proceso de curación.

Etiología y factores de riesgo en la osteonecrosis

La osteonecrosis puede asociarse con una variedad de condiciones médicas, como alcoholismo, uso de corticosteroides, hiperuricemia, enfermedad de Gaucher, anemia de células falciformes, pancreatitis familiar, hiperlipidemia y síndrome de Cushing. La base etiológica para la osteonecrosis espontánea es desconocida.

Las teorías incluyen insuficiencia vascular o microfracturas de la placa subcondral, con desviación del líquido sinovial del espacio sinovial hacia el interior del hueso.

También se ha postulado una asociación entre lesiones meniscales y osteonecrosis.

Características clínicas

La osteonecrosis idiopática también puede denominarse necrosis avascular, necrosis aséptica, osteonecrosis espontánea o enfermedad de Ahlbäck. Generalmente afecta a mujeres mayores de 55 años que son obesas (60%). Clínicamente, se caracteriza por dolor en la rodilla que comienza de manera repentina sin antecedentes de traumatismo previo, afectando principalmente la región de carga del cóndilo femoral medial. El dolor empeora por la noche, limita la actividad física y no mejora con el tratamiento fisioterapéutico o el uso de antiinflamatorios no esteroides.

Diagnóstico

Inicialmente, las radiografías parecen normales y solo muestran cambios después de dos a tres meses. La gammagrafía con tecnecio-99m muestra anomalías en el cóndilo afectado. La resonancia magnética (RM) muestra claramente la osteonecrosis después de 72 horas de evolución. La RM es el método preferido para diagnosticar, clasificar y hacer seguimiento de esta entidad.

Diagnósticos diferenciales

Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran la bursitis de pes anserinus, osteocondritis disecante, infección, fractura, osteoartrosis, tumor, articulación neuropática y lesión meniscal.

Clasificación

La osteonecrosis puede clasificarse según imágenes radiográficas de la lesión o según el sistema de clasificación de artrosis de Ficat y Arlet o Ahlbäck. La clasificación de Ficat y Arlet establece cuatro etapas:

La clasificación de Ahlbäck et al evalúa el grado de artrosis:

0: sin signos de artrosis; 1: espacio articular disminuido; 2: obliteración del espacio articular; 3: erosión de menos de 5 mm; 4: erosión entre 5 y 10 mm; 5: erosión de más de 10 mm y subluxación lateral.

Según la clasificación de Koshino, se pueden observar cuatro fases radiográficas: 1: Radiografía normal, acompañada de dolor; 2: Apariencia avascular, con presencia de lesión radiotransparente de forma ovalada y cartílago normal; 3: Colapso subcondral y zona radiolúcida subcondral (lineal o quística); 4: Degeneración, osteofitos y esclerosis.

La evolución depende del tamaño del área afectada. Las lesiones con áreas mayores de 5 cm2 tienen un peor pronóstico.

Tratamiento

Los procedimientos quirúrgicos posibles son: 1: Osteotomía; 2: Perforación de la lesión; 3: Injerto óseo; 4: Artroplastia.

El tratamiento de la osteonecrosis espontánea es un tema controvertido. Se recomienda un tratamiento conservador en los estadios iniciales, mientras que se considera la cirugía en etapas avanzadas.

Caso clínico: Osteonecrosis de rodilla

Un paciente masculino de 24 años, futbolista profesional, presentó quejas de dolor en su rodilla derecha, un día después de la actividad física (partido de fútbol el 5 de junio de 2010). Informó haber sufrido un ligero traumatismo en hiperextensión durante el inicio del juego, pero continuó en el partido sin problemas. Al día siguiente, se quejó de dolor en su rodilla derecha.

El examen físico mostró derrame articular, dolor difuso a la palpación de la región medial de la rodilla, maniobras ligamentarias negativas y una maniobra de McMurray que fue dudosa para el menisco medial. El examen radiográfico fue normal, y la resonancia magnética mostró un área focal de edema óseo subcondral en la región del cóndilo femoral medial.

El tratamiento inicial incluyó fisioterapia (TENS, ultrasonido, crioterapia y actividades no impactantes, por ejemplo, en bicicleta o en una piscina) y se retiró el apoyo. El jugador fue liberado para las vacaciones al comienzo de la Copa del Mundo. En una visita de seguimiento el 13 de julio de 2010 (38 días de evolución), el jugador informó que había habido una mejoría parcial del dolor, pero que seguía sin entrenar y sin jugar, recibiendo tratamiento fisioterapéutico.

Con la evolución, se solicitó un nuevo examen de resonancia magnética de control, que mostró un pequeño derrame articular y una fractura subcondral de la médula ósea en el área de carga del cóndilo femoral medial, con extenso edema de la médula ósea adyacente. Sin embargo, el jugador no pudo correr porque el dolor regresó.

El jugador continuó quejándose de dolor, a pesar de estar bajo tratamiento fisioterapéutico en dos turnos. Comenzó a recibir tratamiento de acupuntura (27 de agosto), con mejoría parcial. Después de dos semanas, informó que había habido una mejora significativa y fue liberado para someterse a entrenamiento supervisado. Sin embargo, lo abandonó debido a la claudicación, con quejas de dolor incapacitante en su rodilla, a pesar de que esto ocurrió 90 días después del inicio de los síntomas.

El 16 de septiembre, se realizó un nuevo examen de resonancia magnética, que mostró un pequeño derrame articular y una leve condropatía en el área de carga del cóndilo femoral medial. En comparación con el examen anterior, se observó una reducción significativa del edema en el hueso trabeculado.

Con la queja persistente de dolor en su pierna derecha, se solicitó una gammagrafía ósea el 20 de septiembre. El informe de esta reveló un aumento de la tasa de remodelación ósea en la rodilla derecha, que fue más evidente en su cara medial, con un leve proceso inflamatorio asociado.

Inicio de tratamiento con cámara hiperbárica de la lesión de rodilla

Se inició tratamiento mediante cámara hiperbárica e ibandronato de sodio (Bonviva®), que es un inhibidor de la resorción ósea. El tratamiento elegido incluyó eliminación de carga, medicación oral y uso de cámara hiperbárica durante 10 sesiones. Clínicamente el paciente presentó una mejoría significativa.

Su progresivo regreso definitivo a los entrenamientos se logró finalmente más de 110 días después del inicio de los síntomas.

Lo que para un futbolista profesional es un tiempo muy largo, a pesar de todos los cuidados que se tuvieron después de diagnosticado el caso.

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Resultados prometedores con cámara hiperbárica

El tratamiento oxigenoterapia hiperbárica es un método relativamente introducido recientemente y ha mostrado resultados prometedores. Inicialmente se utilizó para el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Da lugar a una mejoría en la mayoría de los pacientes con grado II, no sólo en sus síntomas sino también en sus valoraciones radiológicas.

Independientemente del tratamiento, la osteonecrosis se asocia con mal pronóstico, especialmente cuando el tamaño inicial de la lesión era superior a 5 cm2. Koshin y Lotke también afirmaron que el pronóstico de la enfermedad dependía del tamaño de la lesión inicial. Las lesiones de área menor de 3,5 cm2 tienen buen pronóstico, mientras que las mayores de 5 cm2 tienen mal pronóstico, existiendo una zona mal definida entre estos dos valores.

La literatura también indica que los malos resultados, que reflejan la decepción de médicos y pacientes, pueden estar relacionados con la falta de capacidad del médico para controlar los síntomas de la enfermedad o con la falta de cooperación de los pacientes durante los primeros seis meses de la enfermedad.

Aunque las cámaras hiperbáricas son un nuevo método de tratamiento, el uso de este método en asociación con la terapia farmacológica y la eliminación de la carga de peso puede brindar buenos resultados en el tratamiento de la osteonecrosis idiopática, incluso en deportistas con altas exigencias físicas. Sin embargo, se necesitan nuevos informes y estudios con más evidencia para demostrar la validez de este método.

También cabe destacar que, incluso entre deportistas de alto rendimiento con grupos musculares muy ejercitados, esta patología mantiene un cierto ritmo de evolución. Por tanto, el diagnóstico y el tratamiento precoces son importantes y pueden evitar secuelas importantes en los futbolistas.

Importancia de realizar el tratamiento hiperbárico (TOHB) bajo supervisión médica

Es fundamental destacar que el tratamiento con cámara hiperbárica debe realizarse bajo prescripción médica y con la supervisión de profesionales especializados en el manejo de cámara hiperbárica. La evaluación adecuada del paciente y la selección del protocolo de tratamiento son cruciales para garantizar la seguridad y la eficacia del procedimiento.

Conclusión

La osteonecrosis de rodilla es una afección compleja que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, especialmente en atletas y deportistas. El caso clínico presentado destaca el papel prometedor de la medicina hiperbárica, en particular el tratamiento con cámara hiperbárica individual, como una opción terapéutica efectiva para esta patología. Sin embargo, se necesitan más investigaciones y estudios clínicos para validar completamente su eficacia y establecer pautas de tratamiento específicas. En última instancia, el tratamiento con cámara hiperbárica ofrece esperanza y nuevas oportunidades para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con osteonecrosis de rodilla.

 Fuente: OSTEONECROSIS ESPONTÁNEA EN UNA RODILLA DE ATLETA TRATADA CON UNA CÁMARA HIPERBÁRICA: REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.

Publicado en Revista Brasilera de Ortopedia en 2016.
Autores: Barroso GC 1, Fuchs T 2, Thiele E 3, Lima MN 4.